Quand on exerce en libéral, établir des factures pour percevoir nos honoraires est obligatoire, et occupe une grande partie de notre quotidien.
Sans facture, pas de règlement.
Pour nous aider, les organismes d’assurance maladie, auxquels nous sommes liés conventionnellement, mettent à notre disposition une Nomenclature Générale des Actes Professionnels, que nous devons scrupuleusement respecter.
Dans la pratique, si pour certains actes, l’application des règles de facturation est simple, pour d’autres, les coter relève du parcours du combattant, tant les critères peuvent prêter à interprétation.
En effet, qui ne s’est jamais demandé quand coter la MCI, si tel pansement relève de l’AMI 4 ou pas, ou si cette ordonnance est valide ?
Devant nos difficultés quotidiennes, et l’absence de réponses unanimes aux problèmes soulevés ces dernières années, les CPAM et nos Instances représentatives, ont organisé différentes sessions de travail, pour tenter d’harmoniser les règles.
C’est ainsi qu’est née la circulaire CIR-30/2024 du 26 novembre 2024, sur laquelle vous pouvez d’ores et déjà vous appuyer pour établir vos facturations.
Alors, en quoi consiste cette circulaire, et quels sont les points qui ont été clarifiés ? C’est ce que nous allons voir ci-après.
La circulaire :
L’enjeu de la circulaire :
Tant attendue par la profession, cette initiative a pour vocation d’harmoniser les pratiques de facturation, et de répondre aux problématiques rencontrées sur le terrain.
Son enjeu est donc :
– D’une part, d’améliorer nos relations avec les caisses d’assurance maladie,
– D’autre part, d’harmoniser les discours, les pratiques de facturation, et de trouver des solutions aux problèmes de terrain identifiés.
À noter que ces clarifications n’entraînent pas de modifications conventionnelles, réglementaires ou législatives, et sont donc déjà, applicables.
Les points soulevés :
Au cours des séances de travail, ont été abordés les points suivants :
– Le BSI
– L’amélioration de notre quotidien en libéral
– L’attractivité du métier
– La compétence métier
– L’accès territorial
– La lutte contre le gaspillage
– La clarification de certains points de notre NGAP.
La prescription des soins infirmiers :
Les premières propositions concrètes ont été émises dès la séance du 10 juillet 2024. Elles concernaient principalement les rejets évitables de facturations, essentiellement dus à des prescriptions de soins infirmiers jugées floues, incomplètes ou incorrectes.
Pour répondre à cette préoccupation du quotidien, la plateforme Ameli.fr devrait mettre à la disposition des médecins prescripteurs, un outil d’aide à la rédaction des ordonnances de soins infirmiers : 6 modèles d’ordonnances y sont déjà accessibles.
Les clarifications apportées :
Dans cette circulaire, 13 points ont été éclaircis.
D’autres, sont en cours de discussion, et portent essentiellement sur la cotation des perfusions et leur règle de cumul dans le cadre du BSI.
Ils seront abordés dès que les précisions à leur sujet seront connues.
Sur les prescriptions médicales imprécises :
1er point : le prélèvement veineux
Au sujet des prises de sang, il a été admis que vous pouviez facturer cet acte même si l’ordonnance ne précise ni la mention de l’acte de prélèvement (« prise de sang ») ni votre identité professionnelle (« à faire par IDEL).
À noter que la mention « à domicile » n’est obligatoire que lorsque vous réalisez le bilan sanguin, en dehors de vos passages habituels.
Si le déplacement relève de la convenance du patient, vous le lui facturez.
2ème point : le pansement
Il a été convenu que vous facturiez vos actes de pansement, y compris si le terme « pansement » n’est pas inscrit sur l’ordonnance, à condition que les termes qui s’y réfèrent, comme « soins de plaie », y figurent ou que le protocole soit indiqué.
3ème point : les pansements lourds et complexes
Bien que les critères pour désigner les pansements lourds et complexes soient clairement mentionnés dans la NGAP, vous êtes assez nombreux à hésiter en cotant votre pansement, et plus encore à ne pas savoir si l’ordonnance en votre possession est valide.
Pour facturer l’AMI 4, les notions de « pansement lourd » ou « pansement complexe » ou les critères correspondant à l’une des plaies mentionnées aux articles 3 ou 5bis de la NGAP (exemple : « détersion mécanique »), doivent figurer sur la prescription médicale.
En revanche, vous pouvez facturer, sans qu’il figure sur l’ordonnance, le bilan de plaie que vous réalisez lors de votre premier passage pour évaluer la plaie et initier la prise en charge.
4ème point : la distribution de médicaments
Concernant l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale, y compris par sonde naso-gastrique et assimilées, chez vos patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs, il a été convenu que les notions de « troubles psychiatriques ou cognitifs » ne doivent pas figurer sur la prescription, conformément au respect du secret médical !
Si la prescription se prolonge au-delà du premier mois, vous effectuez une demande d’accord préalable, et y renseignez la nature des troubles, dans la zone confidentielle destinée au médecin conseil.
5ème point : AMI 1.2 et BSI
Autrefois cotée en AIS 4, la séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, est remplacée par la facturation d’un forfait BSA hebdomadaire.
Dans ce cadre, l’acte AMI 1.2 n’est facturable qu’en dehors du jour de facturation du forfait BSI, quand l’ordonnance le précise.
Cette règle est applicable dans tous les cas où l’état de votre patient nécessite des soins liés à la dépendance plusieurs fois par semaine, sans être quotidiens.
6ème point : les soins postopératoires à domicile selon protocole
Une ordonnance mentionnant « cathéter périarticulaire » est tolérée pour la prise en charge par l’assurance maladie, des séances de surveillance ou de retrait d’un cathéter périnerveux, conformément aux dispositions prévues (protocole, éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire …).
Sur les conditions de facturation :
L’évolution des pratiques a également laissé place à des zones floues qui méritaient d’être clarifiées :
7ème point : la majoration « Dimanche et jours fériés »
L’article 14 B de la NGAP prévoit qu’en cas de soins répétés, la majoration « dimanche et jour férié » ou « de nuit » peut être perçue si la prescription médicale précise la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Dans le cas où l’ordonnance précise que vous réalisez des soins (pansements, injections, perfusions…) « tous les jours », l’application de la majoration « F » est implicite. La mention complémentaire « y compris dimanches et jours fériés » n’est pas nécessaire.
Concernant les plaies, si le rythme et la durée des soins sont clairement indiqués, la majoration sera applicable.
Par exemple, si la prescription médicale indique « pansement un jour sur deux pendant 15 jours », la majoration « F » s’applique au pansement réalisé le dimanche de la première ou la deuxième semaine, en fonction de la date de début des soins.
La majoration « F » ne s’applique pas pour les soins et surveillance hebdomadaires.
Elle n’est pas cumulable avec la majoration de nuit : dans ce cas, seule la dernière, dont le coefficient est plus élevé, est facturée.
8ème point : le retrait de point de sutures
Le retrait de fils ou d’agrafes se cote AMI 2 quand il y a jusqu’à 10 points de suture, et AMI 4, quand il y en a plus de 10 à retirer.
S’il est prescrit en deux temps, et selon le nombre de points à retirer, les cotations admises sont :
– Jusqu’à 20 points de suture : AMI 2 au premier et au second passage ;
– 21 points de suture : AMI 4 au premier passage puis AMI 2 au second (ou AMI 2 puis AMI 4 selon le jour où 11 points de suture sont retirés) ;
– 22 points de suture ou plus : AMI 4 au premier et au second passage.
9ème point : la facturation de la MCI dans le cadre des soins palliatifs :
L’article 23.2 de la NGAP décrit les conditions de cotation de la MCI : pour la facturer, il vous suffit de vérifier que votre patient relève bien des soins palliatifs.
La prise en charge en SP concerne les patients ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
C’est sur la base de cette définition que vos facturations seront vérifiées, et non sur la durée de prise en charge.
La prescription médicale ne doit pas comporter la pathologie ou la mention « soins palliatifs ».
10ème Point : le déplacement pour analgésie topique préalable au pansement lourd et complexe :
Lorsque l’analgésie et le pansement sont réalisés au cours de la même séance de soins, les cotations des deux actes peuvent se cumuler à taux plein : AMI 1.1 + AMI 4 + MCI + indemnités de déplacement.
Si l’acte d’analgésie topique nécessite un 2ème passage pour la réalisation du pansement, conformément à la prescription médicale, vous facturez comme suit :
– Dans un premier temps, l’application d’analgésie topique = AMI 1.1 + MAU + indemnités de déplacement
– Dans un second temps, la réalisation du pansement = AMI 4 + MCI + indemnités de déplacement.
Par ailleurs, le bilan de plaie initial ne comprend pas l’analgésie topique préalable au pansement. Elle est donc cumulable à taux plein avec le bilan de plaie. Vous facturez donc : AMI 11 + AMI 1.1 + indemnités de déplacement.
À noter que les pansements d’ulcère ou d’escarre cotés AMI 5.1 et 4.6 sont également concernés par cette clarification.
11ème point : Le supplément AMI 6 de l’article 3 relatif aux perfusions
Le supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion au-delà de la première heure, est cumulable à taux plein avec une perfusion courte sous surveillance continue, à condition que le protocole thérapeutique le justifie.
12ème point : cumul du forfait de retrait avec une perfusion longue
Le forfait AMI 5 pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue. Il n’est facturable que lors du retrait de la ligne principale de perfusion des dispositifs implantables.
À noter que le descriptif de cet acte sera modifié prochainement dans la NGAP.
13ème point : le déplacement dans le cadre de l’AMI 4.1
Concernant le changement de flacon(s), le branchement en Y ou l’intervention pour débranchement, déplacement du dispositif ou contrôle du débit, en dehors de la séance de pose, votre déplacement est clairement indiqué (« en dehors de la séance de pose ») : vous le facturez.
Vous facturez cet acte et les frais de déplacement pour toute intervention en urgence sur la ligne de perfusion : occlusion sur la voie d’abord, défaut sur la pompe, etc.
Pour conclure…
Comme nous venons de le voir, cette circulaire a pour vocation d’améliorer nos conditions d’exercice, notamment en matière de facturation de nos actes.
Avec les précisions qu’elle apporte, vous devriez coter avec plus d’aisance, et être moins préoccupés par les rejets.
Toutefois, si vous hésitez encore entre deux cotations, ou si vous avez des questions au sujet de cette circulaire, n’hésitez pas à vous inscrire à notre webinaire, et/ou à compléter vos connaissances avec une formation sur la Nomenclature.
Enfin, si cet article vous a plu, n’hésitez pas à le partager.
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